რა უნდა გააკეთოთ საქართველოში სადაზღვევო შემთხვევის დროს: მარტივი ინსტრუქცია

უეცარი ავადმყოფობის ან ტრავმის შემთხვევაში დარეკეთ GPI-ის სამედიცინო დახმარების ხაზზე: +995 32 2 505 111. მიუთითეთ დაზღვეული პირის სახელი და გვარი, პოლისის ნომერი, ადგილსამყოფელი, რა მოხდა და როდის მიმართეთ ან აპირებთ მიმართოთ კლინიკას.

თუ მდგომარეობა სიცოცხლისთვის საშიშია, ადამიანი უგონოდაა, აღენიშნება ძლიერი სისხლდენა, ხანძარი, ავტოსაგზაო შემთხვევა ან სხვა უშუალო საფრთხე, პირველ რიგში დარეკეთ 112-ზე. ეს არის საქართველოს ერთიანი საგანგებო ნომერი სასწრაფო დახმარების, პოლიციისა და სამაშველო სამსახურისთვის.

საგანგებო გამოძახების შემდეგ, როგორც კი ობიექტურად შესაძლებელი გახდება, აცნობეთ GPI-ს. ხელშეკრულება დაგვიანებულ შეტყობინებას მხოლოდ იმ შემთხვევაში უშვებს, თუ არსებობს დადასტურებული გარემოებები, რომლებიც რეალურად ხელს უშლიდა სადაზღვევო კომპანიასთან დაკავშირებას.

მოამზადეთ პოლისი და პასპორტი. ოპერატორს სჭირდება ზუსტი მონაცემები, რათა მოძებნოს ხელშეკრულება და დააფიქსიროს მიმართვა. სავარაუდო დიაგნოზი დადგენილ ფაქტად არ წარმოადგინოთ: აღწერეთ სიმპტომები, ტრავმა და უკვე მიღებული სამედიცინო ინფორმაცია.

ჰოსპიტალიზაციის, ამბულატორიული დახმარების ან სტომატოლოგიური მომსახურების შემთხვევაში GPI ითხოვს დაზღვეული პირის სახელს, პოლისის ნომერს, სამედიცინო დაწესებულების დასახელებას და მიმართვის დროს. თუ კლინიკა ჯერ არ აგირჩევიათ, მიუთითეთ მისამართი და სთხოვეთ ოპერატორს შესაბამისი დაწესებულების შერჩევაში დახმარება.

ჩაინიშნეთ ზარის დრო და მიღებული ინსტრუქცია. თუ ოპერატორმა კონკრეტულ კლინიკაში გადაგამისამართათ ან კონკრეტული მომსახურება შეათანხმა, შეინახეთ შეტყობინება ან მიმართვის ნომერი. ეს დაგეხმარებათ დოკუმენტების შემოწმებისას მოქმედებების თანმიმდევრობის აღდგენაში.

• დაზღვეული პირის სახელი და გვარი;
• პოლისის ნომერი;
• შემთხვევისა და სიმპტომების მოკლე აღწერა;
• ზუსტი ადგილმდებარეობა;
• კლინიკის დასახელება, თუ ის უკვე შერჩეულია;
• სამედიცინო დახმარებისთვის მიმართვის დრო.

თუ GPI პარტნიორ კლინიკაში გადაგამისამართებთ, სადაზღვევო კომპანია დაფარულ მომსახურებასთან დაკავშირებულ თანხას პირდაპირ უხდის დაწესებულებას. პაციენტს წინასწარ არ სჭირდება იმ თანხის გადახდა, რომლის ანაზღაურებაც ხელშეკრულების მიხედვით სადაზღვევო კომპანიამ უნდა უზრუნველყოს.

პირდაპირი გადახდა არ აუქმებს პოლისის პირობებს. კლინიკა და სადაზღვევო კომპანია მაინც ამოწმებენ სამედიცინო ჩვენებებს, ლიმიტსა და შეთანხმებას. თუ მომსახურების ნაწილი არ შედის დაფარვაში, ექვემდებარება ფრანშიზას ან აღემატება ქველიმიტს, მისი გადახდა შესაძლოა თავად პაციენტს დაეკისროს.

კლინიკაში წარადგინეთ პასპორტი და პოლისი. პროცედურის დაწყებამდე დააზუსტეთ, კონკრეტულად რა არის შეთანხმებული. ფრაზა „თქვენს დაზღვევას ვიღებთ“ ჯერ კიდევ არ ნიშნავს, რომ კონკრეტული გამოკვლევა ან მედიკამენტი ანაზღაურებულია.

არაპარტნიორ კლინიკაში პაციენტი, როგორც წესი, სრულად თავად იხდის სამედიცინო მომსახურების საფასურს და შემდეგ მიმართავს სადაზღვევო კომპანიას ანაზღაურებისთვის. GPI-ის პირობების თანახმად, დოკუმენტები მომსახურების მიღებიდან 30 დღის განმავლობაში უნდა წარადგინოთ.

თუ შესაძლებელია სადაზღვევო კომპანიასთან წინასწარ დაკავშირება, ეს გზა აუცილებლობის გარეშე არ აირჩიოთ. GPI პირდაპირ მიუთითებს, რომ სავალდებულო შეტყობინების გარეშე გაწეული სამედიცინო ხარჯები არ ანაზღაურდება. გამონაკლისი შესაძლებელია იმ შემთხვევაში, თუ არსებობდა სადაზღვევო კომპანიისთვის შეტყობინების ობიექტურად დადასტურებული შეუძლებლობა.

კლინიკას სთხოვეთ ყველა დოკუმენტი გამგზავრებამდე მოგაწოდოთ. მოგვიანებით დეტალური ანგარიშის, ექიმის ხელმოწერის ან ბეჭდის აღდგენა შეიძლება უფრო რთული იყოს. შეამოწმეთ, რომ ქვითარში მითითებული თანხა ემთხვევა ანგარიშს და პაციენტის სახელი სწორად არის მითითებული.

არაპარტნიორ კლინიკაში გაწეული ხარჯების ანაზღაურებისთვის GPI ითხოვს პოლისის ორიგინალს, პირადობის დამადასტურებელ დოკუმენტს, სამედიცინო ფორმა №100-ს მომსახურების დეტალური აღწერით, ღირებულების დეტალურ ანგარიშს და სალარო ქვითარს. სამედიცინო დოკუმენტები ხელმოწერილი და სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაცემული უნდა იყოს.

ფორმა №100 არის სამედიცინო ცნობა, რომელშიც ექიმი აღწერს დიაგნოზს, ჩატარებულ გამოკვლევებსა და გაწეულ სამედიცინო დახმარებას. მხოლოდ საბანკო ჩამოჭრა ან მოკლე ქვითარი სამედიცინო დასაბუთების გარეშე საკმარისი არ არის სადაზღვევო შემთხვევის შესაფასებლად.

გადაუდებელი სტომატოლოგიური მომსახურებისთვის დამატებით საჭიროა მკურნალობამდე და მკურნალობის შემდეგ გადაღებული რენტგენოგრაფიული სურათები. თუ გადახდა ბარათით განხორციელდა, მაინც მოითხოვეთ სალარო დოკუმენტი და დეტალური ანგარიშსწორება. საბანკო ამონაწერი ადასტურებს გადახდას, მაგრამ არ განმარტავს, კონკრეტულად რა სამედიცინო მომსახურება იქნა გაწეული.

• პოლისი;
• დაზღვეული პირის პასპორტი ან სხვა პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტი;
• ფორმა №100 გაწეული დახმარების აღწერით;
• ღირებულების დეტალური ანგარიში;
• სალარო ქვითარი;
• სტომატოლოგიური მომსახურების შემთხვევაში - რენტგენოგრაფიული სურათები მკურნალობამდე და მკურნალობის შემდეგ.

დაზარალებულთა მონაწილეობით ავტოსაგზაო შემთხვევის დროს პირველ რიგში დარეკეთ 112-ზე და აცნობეთ შემთხვევის ადგილი, ინციდენტის ტიპი და ადამიანების მდგომარეობა. დაშავებული პირი აუცილებლობის გარეშე არ გადაადგილოთ, თუ არ არსებობს ხანძარი ან სხვა უშუალო საფრთხე.

საგანგებო სამსახურების გამოძახების შემდეგ აცნობეთ GPI-ს ტურისტული პოლისით გათვალისწინებული სამედიცინო დახმარების შესახებ. თუ შემთხვევში უცხოური რეგისტრაციის ავტომობილი მონაწილეობს, ცალკე მოქმედებს სავალდებულო ავტოსამოქალაქო პასუხისმგებლობის დაზღვევისა და სავალდებულო დაზღვევის ცენტრისთვის შეტყობინების წესები.

შეინახეთ სამედიცინო დოკუმენტები და შემთხვევის გარემოებების დამადასტურებელი მასალები. სადაზღვევო კომპანიას შეუძლია მოითხოვოს ინფორმაცია, რომელიც აუცილებელია ტრავმის მიზეზისა და ხარჯების ოდენობის შესამოწმებლად.

არ გადადოთ სადაზღვევო კომპანიასთან დაკავშირება კლინიკის დამოუკიდებლად მოძიების მიზნით, თუ სიტუაცია საშუალებას გაძლევთ დაუკავშირდეთ მას. ექიმს არ დაჰპირდეთ, რომ სადაზღვევო კომპანია ნებისმიერ მომსახურებას გადაიხდის: შეთანხმება ოპერატორმა ან თავად კომპანიამ უნდა დაადასტუროს.

ასლების გაგზავნის შემდეგ ორიგინალი დოკუმენტები არ გადააგდოთ. სამედიცინო დოკუმენტები თავად არ შეასწოროთ და არ დამალოთ შემთხვევის გარემოებები. არასწორი ინფორმაცია შესაძლოა ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი გახდეს.

შეინახეთ პოლისი და დახმარების ნომერი მოგზაურობის დასრულებამდე. ანაზღაურების ან უარის მიღების შემდეგ შეამოწმეთ წერილობითი გადაწყვეტილება. თუ არ ეთანხმებით, მოითხოვეთ განმარტება ხელშეკრულების კონკრეტულ პუნქტზე მითითებით და გამოიყენეთ პრეტენზიის წარდგენის ოფიციალური პროცედურა.