מה לעשות במקרה של מקרה ביטוחי בגאורגיה: מדריך ברור

במקרה של מחלה פתאומית או פציעה, התקשרו לקו הסיוע הרפואי של GPI: +995 32 2 505 111. מסרו את השם הפרטי ושם המשפחה של המבוטח, מספר הפוליסה, מיקומכם, מה קרה ומתי פניתם או מתכננים לפנות למרפאה.

אם המצב מסכן חיים, האדם מחוסר הכרה, יש דימום חמור, שריפה, תאונת דרכים או סכנה מיידית אחרת, התקשרו תחילה ל-112. זהו מספר החירום האחיד של גאורגיה עבור אמבולנס, משטרה וצוותי חילוץ.

לאחר הקריאה לשירותי החירום, הודיעו ל-GPI בהזדמנות הראשונה שבה הדבר אפשרי באופן אובייקטיבי. החוזה מאפשר הודעה מאוחרת רק כאשר קיימות נסיבות מתועדות שמנעו בפועל את יצירת הקשר עם חברת הביטוח.

הכינו את הפוליסה והדרכון. הנציג זקוק לפרטים מדויקים כדי לאתר את החוזה ולרשום את הפנייה. אל תציגו אבחנה משוערת כעובדה שנקבעה: תארו את התסמינים, הפציעה ואת המידע הרפואי שכבר קיבלתם.

במקרה של אשפוז, טיפול אמבולטורי או טיפול שיניים, GPI מבקשת למסור את שם המבוטח, מספר הפוליסה, שם המוסד הרפואי ושעת הפנייה. אם עדיין לא בחרתם מרפאה, מסרו את הכתובת ובקשו מהנציג לסייע במציאת מוסד מתאים.

רשמו את שעת השיחה ואת ההנחיות שקיבלתם. אם הנציג הפנה אתכם למרפאה מסוימת או אישר שירות מסוים, שמרו את ההודעה או את מספר הפנייה. הדבר יסייע לשחזר את רצף הפעולות בעת בדיקת המסמכים.

• שם פרטי ושם משפחה של המבוטח;
• מספר הפוליסה;
• תיאור קצר של האירוע והתסמינים;
• מיקום מדויק;
• שם המרפאה, אם כבר נבחרה;
• מועד הפנייה לקבלת טיפול רפואי.

אם GPI מפנה אתכם למרפאת הסדר, חברת הביטוח משלמת ישירות למוסד עבור החלק המכוסה של השירות. המטופל אינו צריך לשלם מראש את הסכום שעל פי החוזה חברת הביטוח אמורה להחזיר.

התשלום הישיר אינו מבטל את תנאי הפוליסה. המרפאה וחברת הביטוח עדיין בודקות את ההתוויות הרפואיות, את גבול הכיסוי ואת האישור הנדרש. אם חלק מהשירות אינו מכוסה, כפוף להשתתפות עצמית או חורג מתת-הגבול, ייתכן שהמטופל יצטרך לשלם עבורו בעצמו.

הציגו במרפאה את הדרכון ואת הפוליסה. לפני ביצוע ההליך, ודאו מה בדיוק אושר. האמירה "אנחנו מקבלים את הביטוח שלכם" עדיין אינה אומרת שבדיקה או תרופה מסוימת אושרו לתשלום.

במרפאה שאינה בהסדר, המטופל בדרך כלל משלם בעצמו את מלוא עלות הטיפול ולאחר מכן פונה לקבלת החזר. בהתאם לתנאי GPI, יש להגיש את המסמכים בתוך 30 ימים ממועד קבלת השירות.

אל תבחרו בדרך זו ללא צורך אם ניתן ליצור קשר מראש עם חברת הביטוח. GPI מציינת במפורש שהוצאות רפואיות שנגרמו ללא ההודעה הנדרשת אינן מוחזרות. חריג עשוי לחול במקרה של חוסר אפשרות אובייקטיבי להודיע לחברת הביטוח, שיש להוכיחו.

בקשו מהמרפאה למסור לכם את כל המסמכים לפני שתעזבו. מאוחר יותר עשוי להיות קשה יותר לקבל פירוט מלא של העלויות, חתימת רופא או חותמת. בדקו שהסכום בקבלה תואם את החישוב וששם המטופל נכתב כראוי.

לקבלת החזר עבור הוצאות במרפאה שאינה בהסדר, GPI דורשת את הפוליסה המקורית, מסמך מזהה, טופס רפואי מס' 100 הכולל תיאור מפורט של השירות, פירוט עלויות מלא וקבלה קופתית. על המסמכים הרפואיים להיות חתומים ולהיות מונפקים על ידי המוסד הרפואי.

טופס מס' 100 הוא אישור רפואי שבו הרופא מתאר את האבחנה, הבדיקות שבוצעו והטיפול הרפואי שניתן. חיוב בנקאי בלבד או קבלה קצרה ללא הצדקה רפואית אינם מספיקים להערכת מקרה הביטוח.

במקרה של טיפול שיניים דחוף, יידרשו בנוסף צילומי רנטגן שבוצעו לפני הטיפול ולאחריו. גם אם התשלום בוצע בכרטיס, עדיין בקשו קבלה קופתית ופירוט מלא. תדפיס בנק מאשר את ביצוע התשלום, אך אינו מסביר מה כלל השירות הרפואי.

• פוליסה;
• דרכון או מסמך מזהה אחר של המבוטח;
• טופס מס' 100 הכולל תיאור של הטיפול שניתן;
• פירוט עלויות מלא;
• קבלה קופתית;
• במקרה של טיפול שיניים - צילומי רנטגן לפני הטיפול ולאחריו.

במקרה של תאונת דרכים שבה יש נפגעים, התקשרו תחילה ל-112 ומסרו את מקום האירוע, סוג האירוע ומצבם של האנשים. אל תזיזו נפגע ללא צורך, אלא אם קיימת שריפה או סכנה מיידית אחרת.

לאחר הזמנת שירותי החירום, הודיעו ל-GPI על הטיפול הרפואי במסגרת פוליסת הנסיעות. אם בתאונה מעורב רכב בעל רישום זר, חלים בנפרד הכללים הנוגעים לביטוח חובה של אחריות כלפי צד שלישי לרכב ולהודעה למרכז הביטוח החובה.

שמרו את המסמכים הרפואיים ואת החומרים המאשרים את נסיבות האירוע. חברת הביטוח רשאית לבקש מידע הנדרש לבדיקת סיבת הפציעה והיקף ההוצאות.

אל תדחו את הפנייה לחברת הביטוח כדי לחפש מרפאה בעצמכם, אם המצב מאפשר ליצור קשר עם חברת הביטוח. אל תבטיחו לרופא שחברת הביטוח תשלם עבור כל שירות: האישור חייב להינתן על ידי הנציג או על ידי החברה עצמה.

אל תזרקו את המסמכים המקוריים לאחר שליחת העתקים. אל תשנו בעצמכם מסמכים רפואיים ואל תסתירו את נסיבות האירוע. מידע שגוי עלול להוות עילה לדחיית ההחזר.

שמרו את הפוליסה ואת מספר הסיוע עד לסיום הנסיעה. לאחר קבלת החזר או דחייה, בדקו את ההחלטה בכתב. אם אינכם מסכימים איתה, בקשו הסבר תוך הפניה לסעיף הספציפי בחוזה והשתמשו בהליך הרשמי להגשת תלונה.